点検申し込みフォーム


<<<<お願い>>>>
***(1)***
点検当日はご家族様もマスク着用を
お願い申し上げます

***(2)***
ご家庭内にて「発熱」「せき」の症状が
ある場合は予約日変更をお願いします

***(3)***
当日朝に体調不良が生じた場合も
当日キャンセルをお願いします。
日程を変更いたしますので
お気軽にご連絡くださいませ。
asisuto-home@msi.biglobe.ne.jp


下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。(は必須項目)

●第1希望日
時間帯



●第2希望日
時間帯



●第3希望日
時間帯



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