◇福岡・実力検定（二次） お申込みフォーム

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

氏名 ※	姓: 名:
フリガナ ※
メールアドレス ※
緊急連絡用のお電話番号 ※
郵便番号 ※	〒
都道府県 ※	都道府県をお選びください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 不明
住所 ※
不合格の場合にも受験料はお返しできない事をご納得頂いていますか？ ※	はい
受験用の事前学習資料（映像）を上記住所へ郵送します。差出人名をお選び下さい。 ※	NPO法人日本レイキ協会 辻耀子（ただの個人名・女性名） 辻由博（ただの個人名・男性名）
二次試験の受験は、今回 何回目ですか？ ※	はじめて ２回目 ３回目（ラスト）
お支払い方法は？（変更可）	クレジットカード ゆうちょ銀行へ振込み ジャパンネット銀行へ振込み
受験希望日について（※第三希望までお書きください。例：第一希望　○月×日12時～18時の間　第二希望　○月×日9時～12時の間　第三希望…。所要時間は２時間です。） ※
銀行お振込予定のかたへ。振込み予定日（わかれば・変更可）
もしも振込み名義がお申し込み名と違う場合、ここに名義を
当協会がすでに受験料をお預かりしていますか？（前回欠席で、日程振り替えの場合など）	はい いいえ
ご質問や連絡事項があれば（記入は任意）