2017年度「オンライン自習室」 募集キャンペーンお申込みフォーム

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性別 ※	男 女
年齢 ※
志望校・志望資格（複数可。受験生でない場合は「未定」でも可） ※
オンライン自習室利用時のニックネーム（あとで変更可。本名で利用希望の方は本名を記入） ※
試験日程（思い出せない場合は「18年2月」などで可）
保護者様の同意（20歳以上の方は不要）	私は未成年のため、今回のサービス内容・申込みについて保護者の同意を得ています。
オンライン自習室の利用ついて（当てはまるものをすべてチェック） ※	自分のPCを使う 家族のPCを使う 「勉強する部屋」と「PCのある部屋」は同じ 「勉強する部屋」と「PCのある部屋」は別 延長ケーブルを使う予定 WEBカメラは新たに買う予定
オンライン自習室の利用曜日・時間帯（大体で結構です） ※
過去のＯＣＰ利用経験 ※	利用経験なし 通常ＯＣＰ ＯＣＰお試しモニター 過去のＯＣＰ合宿 過去のＯＣＰ無料体験 起床報告プログラム
お支払い方法 ※	銀行振込 Paypal（クレジットカード払い）
オンライン自習室に参加したい理由をご記入下さい（審査の際に参考にさせて頂きます。個人情報を伏せてブログなどでご紹介する場合があります） ※
利用規約への同意 ※	オンライン自習室の利用規約に同意します
備考（ご質問・その他中西へ伝えたいこと等がある場合はご記入下さい）