「オンライン自習室」 メンバー募集 お申込みフォーム
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お振込み名義(氏名と異なる方のみご記入下さい)
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あなたの属性
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浪人生(2浪~)
浪人生(1浪)
高校3年生
高校2年生
高校1年生
資格試験受験生
中学3年生
中学2年生
中学1年生
社会人(再受験生)
社会人(日々の勉強で利用)
社会人(在宅ワークで利用)
大学生・院生(日々の勉強で利用)
大学院受験生
専門学校生
その他の受験生
勉強以外で利用
性別
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男
女
年齢
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志望校・志望資格(複数可。受験生でない場合は「未定」でも可)
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オンライン自習室利用時のニックネーム(あとで変更可。本名で利用希望の方は本名を記入)
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試験日程(思い出せない場合は「18年2月」などで可)
保護者様の同意(20歳以上の方は不要)
私は未成年のため、今回のサービス内容・申込みについて保護者の同意を得ています。
オンライン自習室の利用ついて(当てはまるものをすべてチェック)
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自分のPCを使う
家族のPCを使う
「勉強する部屋」と「PCのある部屋」は同じ
「勉強する部屋」と「PCのある部屋」は別
延長ケーブルを使う予定
WEBカメラは新たに買う予定
オンライン自習室の利用曜日・時間帯(大体で結構です)
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過去のOCP利用経験
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利用経験なし
通常OCP
OCPお試しモニター
過去のOCP合宿
過去のOCP無料体験
起床報告プログラム
お支払い方法
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クレジットカード(Paypal)「12ヵ月分一括払い」
クレジットカード(Paypal)「月払い」
銀行振込「12ヵ月分一括払い」
オンライン自習室に参加したい理由をご記入下さい(審査の際に参考にさせて頂きます。個人情報を伏せてブログなどでご紹介する場合があります)
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利用規約への同意
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オンライン自習室の利用規約に同意します
備考(ご質問・その他中西へ伝えたいこと等がある場合はご記入下さい)
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