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性別 ※	男性 女性
生年月日（例：1977/01/31） ※
職業 ※	会社員 公務員 自営業 フリーランス 会社経営・役員 団体職員 主婦 学生 フリーター 家事手伝い 無職 その他
1）個別スクールレッスンでは、どの分野の学びにご興味がありますか？	チャネリング アカシック・レコード(魂の記憶) リモート・ビューイング(遠隔透視) ヒプノセラピー(催眠療法) 前世療法(ヒプノセラピー) 願望実現(ヒプノセラピー) インナーチャイルド(ヒプノセラピー) クリスタル・リーディング クリスタル・ヒーリング レイキ1・2・3 レイキティーチャー カラーセラピー 女神数秘術 ご縁結び成就・風水 女神カウンセラー養成コース 上記各種ティーチャーコース その他
2）過去にお受けになったスクール・コースの内容をお聞かせください(他所を含む種類・回数)
3）過去・現在と通院・お薬の服用をされたことはありますか？	YES NO
4）通院中の方は、現在の症状と服用中のお薬についてお聞かせください。
5)「未来・願望実現体験レッスン」&「スクール詳細」をどの方法でご希望ですか？(ご希望の方法に☑をお入れください)	スカイプ(画像付き) 対面(関西オフィス)
6)いつからスクールスタートご希望ですか？	4月 5月
7）ご質問等ご自由にお書きください