特別企画「月間目標を中西に宣言して絶対充実した1ヶ月にしてやる！」キャンペーン（参加費無料） お申込みフォーム

緊張感と意識を高めるためにも、お名前はできるだけ本名（フルネーム）をご記入下さい。

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

お名前 ※
メールアドレス ※
あなたの属性 ※	浪人生（2浪～） 浪人生（1浪） 高校3年生 高校2年生 高校1年生 資格試験受験生 社会人（再受験生） 大学生 中学3年生 中学2年生 中学1年生 社会人 専業主婦 専門学校生 大学院受験生 その他
年齢 ※
志望校・志望資格（受験生でない場合は「未定」「無し」でも可） ※
今月の目標（箇条書きで書いて下さい。達成できたかどうかわかるように「12ページまで」などなるべく具体的な数字を入れるようにしましょう） ※
宣言・意気込み（1ヶ月の宣言・意気込みをお願いします。中西がすべて読んでチェックします。他の方に参考になる内容・アツイ宣言などはメルマガ・ブログでご紹介する場合がありますのでご了承下さい） ※
備考（ご質問・その他中西へ伝えたいこと等がある場合はご記入下さい）