アダルトチルドレン専門カウンセリング予約フォーム　※学生と未成年者のカウンセリングは現在、受け付けておりませんのでご了承ください。

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生年月日・・・あなたの生まれついての素質、特性などが分かりますので是非教えてください。 ※	年　月　日
職業
どちらですか？ ※	今回がはじめて２回目以降
どちらをご希望ですか？ ※	吉祥寺へ来院電話（ZOOM）カウンセリングを希望
ご希望の内容をお選びください。 ※	カウンセリング50分カウンセリング50分＋操体施術20分
今、お悩みの内容を教えてください。できる限り具体的に詳しく書いてください。その内容が具体的であればあるほど、問題解決につながるアドバイスやご提案が可能になります。 ※
上記のお悩みについて、今まで医療機関やカウンセリングルームなど、どこかに相談したことはありますか？相談したことで何か変化がありましたか？ ※
カウンセリングを受けることにより、理想的にはどうなったら嬉しいですか？できる限り具体的に詳しく書いてください。その内容が具体的であればあるほど、問題解決につながるアドバイスやご提案が可能になります。 ※
他にもカウンセリングルームがあるにも関わらず、何が決め手となって当カウンセリングルームを選択しましたか？ ※
第一希望（○月○日○時～） ※
第二希望（○月○日○時～） ※
第三希望（○月○日○時～） ※
上記の希望日が予約で埋まっていた場合のご希望の曜日と時間帯は？複数の選択が可能です。 ※	平日朝平日昼平日夜土日朝土日昼土日夜
紹介してくれた人がおられる場合は氏名をお書きください。

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