心と魂の違いを知り人生を前進させる「感情解放カウンセリング1日講座」　

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

氏名 ※	姓: 名:
フリガナ ※
メールアドレス ※
TEL ※
都道府県 ※	都道府県をお選びください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 不明
参加状況 ※	初参加　3万円 再参加　1万円 恐怖症改善マニュアル購入者1万円
同伴者があればお書きください5千円引き
どこで講座を知りましたか
みんなの前で新田が個人セッションします	希望する（＋５０００円）
懇親会３０００円程度 ※	参加 不参加