◆福岡◆アチューンメント講座お申込フォーム

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受講場所は福岡をご希望ですね？（必須） ※	はい
申込み講座は？（複数チェック可・必須） ※	初級（ファーストレベル）32,400円中級（セカンドレベル）　43,200円上級（サードレベル）　　54,000円
初級　希望予約日	9/21（土）10:00～16:00
中級　希望予約日（当協会の初級を受講されたかたのみです）	9/22（日）10:00～16:00
上級　希望予約日（当協会の中級まで受講されたかたのみです）	9/23（月・祝）締切ました！
氏名 ※	姓: 名:
フリガナ ※
メールアドレス ※
メールアドレス（念のためもう一度）
性別	男女
年齢（さつかえなければ）
緊急時の電話番号（非常時、急な中止時のみ使用・外部への情報漏れはありません） ※
講習終了後、協会からの最新情報をメールでお知らせさせて頂いてもよろしいでしょうか？（必須） ※	はいいいえ現在、届いています
講習終了後、レイキの学びを深めるメール『笑顔大国ニッポン』を配信させて頂いてもよろしいでしょうか？（必須） ※	はいいいえ現在、届いています
お振込予定月日（わかれば・変更可です）
予定振込先（わかれば）	ゆうちょ銀行ジャパンネット銀行クレジットカード
振込名義が氏名と違う場合はご記入を
すでにご入金済みでしょうか？	はい（←前回キャンセルされた場合など）
このレイキ講習を、何でお知りになりましたか？	ＤＭにてメールマガジンにて当協会のウェブサイトやブログにて知人から直接聞いてその他
ご質問、ご要望などあればどうぞ。
郵便番号	〒
都道府県
住所
ご住所・ふりがな
（過去に当協会でアチューンメント講座を受講されたかたへ）上記住所は、前回ご記入の時と同じご住所ですか？	はいいいえ（新住所です）
（中級または上級ご希望のかたへ）後日、修了証をお送りします。お送りする際の、差出人名は『NPO法人日本レイキ協会』でよろしいですか？	はいいいえ
「いいえ」の場合は、差出人を個人名でお送りします。ご希望の差出人名をお選び下さい。	辻　由博辻　耀子
（中級・上級ご希望のかたへ）修了証を上記以外の名や英文字をご希望の場合、こちらへお書きください。
上記氏名のふりがな・英文字のよみかた

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