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治療院の住所（例：東京都北区西ヶ原1-2-3） ※
営業日時（例：月曜～土曜の9時～20時） ※
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電話番号（例：0120-306-489) ※
FAX番号（無い場合は「無し」とご記入下さい） ※
希望ドメイン（例：a-temu.com、karada-care.net） ※
顔写真の提出は完了していますか？ ※	はい、提出しました。 いいえ、まだ提出していません。
保持している国家資格は？ ※	マッサージのみ 鍼灸のみ マッサージ、鍼灸の両方 資格無し（オーナー）
月額管理費 ※	（正会員ﾌﾟﾗﾝ→月額管理費4970円（税込5467円）） （非会員ﾌﾟﾗﾝ→月額管理費5970円（税込6567円））
カラーイメージ ※	ブルー グリーン オレンジ ピンク
紹介者様
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