【銀行振込の方】OCP（受験勉強オンラインコーチング・プログラム）お申込み

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学年 ※	浪人生 高3 高2 高1 資格試験の受験生 社会人の再受験生 その他
性別 ※	男 女
年齢 ※	歳
志望校・学部（複数可。高1、高2は「未定」でも可。資格試験受験生は資格名） ※
保護者様の同意（20歳以上の方は不要）	私は未成年のため、今回の申込みについて保護者の同意を得ています。
パソコンの有無 ※	有り 無し 有りだが利用不可
お支払い方法 ※	3ヶ月ごとのお支払い（入会金無料、計19,800円） 年間一括でのお支払い（入会金&1ヶ月分無料、計54,000円）
ＯＣＰに参加したい理由（選考に関わる場合があります。なるべく詳しくお書きください。また後日個人情報は伏せた上で、ブログ等にてご紹介する場合があります。ご了承下さい） ※
備考（ご質問・その他中西へ伝えたいこと等がある場合はご記入下さい）