神仙堂薬局　初回相談問診票(H)

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都道府県 ※
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（薬を飲む人の）生年月日 ※	年　　月　　日
性別 ※	男女
①-Ａ　【頭の症状】　頭が重い ※
頭に熱がこもった感じ ※
頭にボワーっと浮いた感じ ※
頭がガンガンする ※
頭が締めつけられる ※
頭がスッキリしない ※
【精神的な症状】やる気がおきない ※
不安感がある ※
落ち込む ※
イライラする ※
悲しい ※
考えることができない ※
【眠りについて】寝付くのに時間がかかる ※
よく目が覚める ※
夢を見る ※
①-Ｂ【自律神経症状】頭 ※	頭痛頭重感なし
耳 ※	耳鳴り耳がつまる感じなし
口 ※	口の乾き舌の乾き苦味ねばつきまずい味覚異常なし
アゴ ※	ガクガクする疲れる歪んでいる口の中（舌も含め）を噛むなし
血管系 ※	動悸胸部圧迫感めまい立ちくらみのぼせなし
呼吸器系 ※	ため息息苦しい息がつまる息ができない酸欠感なし
消火器系 ※	食道のつかえ異物感吐き気腹部膨満感腹鳴り下腹部の張り胃の不快感便秘下痢ガスがたまる胸のあたりがモヤモヤ・ザワザワなど落ち着かな食事がおいしく感じない食べ物が胃のあたりに残っている感じがする思ったより食べれない（残す）ことがあるなし
汗 ※	手汗脇汗足汗頭汗寝汗なし
肌 ※	乾燥するかゆいなし
手足 ※	手（しびれ）手（痛み）手（冷え）手（ほてる、熱いなどで不快）足（しびれ）足（痛み）足（冷え）足（ほてり、熱いなどで不快）足（ふらつき）なし
筋肉 ※	肩こり首こり痛み（筋肉）痛み（関節）関節のだるさ力が入らないなし
全身 ※	倦怠感すぐ疲れる微熱フラフラする起きるのがつらいなし
その他 ※	体感温度がおかしい（ひとりだけ暑がったり寒がったりする）熱かな？と、体温を測りたくなるが、でも、熱はほとんどない。フトンから足を出したくなる夜、ひとりで眠ることができない湯船に浸かる時間が短い。または、基本的にシャワー。抜け毛が多い目の下のクマ　唇の皮が剥ける　さか剥け（爪の根元の皮なし
起きて30分以内に小便が ※	でるでない
小便が思ったより少ししか出ないことが ※	よくあるあるたまになし
一日の小便の回数 ※	3回以下４～５回６～７回８～１０回 11回以上
①-Ｃ　調子（体調や気持ちなど自由にお書きください【起床～朝食】 ※
【朝食内容　おおよそで・・・】 ※
【朝食～昼食】例）やる気がなくてごろごろしているなど、通常、どんな気分や生活を送っているのかお書きください。 ※
【昼食内容】 ※
【昼食～夕食】　朝食～昼食時と同じ質問です。 ※
【夕食内容】 ※
【夕食～寝る前】　朝食～昼食時と同じ質問です。 ※
ご相談内容についてできるだけ詳しくお書き下さい。【いつ頃からどんなことがあったのか？どんな症状か？】 ※
【体調チェック】①みぞおちを押すと ※	苦しい気持ち悪い胃が押される感じ固いその他
②-1人差し指から小指までの４本指を肋骨の両側にえぐる（肋骨裏側）ようにいれようとしてください。 ※	苦しい気持ち悪い胃が不快
②-2指はどれくらいまで入りますか？ ※	指の第一関節指の第二関節ほとんど入らない
②-3右側と左側で感じ方は違いますか？ ※
③手の平をへそにあててください（手の平の中心がへそ）ドキドキと脈を感じますか？ ※	はっきりあるあるなんとなくない
④同じくへそとみぞおちの真ん中あたりに手をあててください。ドキドキと脈を感じますか？ ※	はっきりあるあるなんとなくない
⑤アキレスけんからひざ下まで、ふくらはぎをもんでどんな感じがしますか？ ※	硬いハリがあるもむと痛むやわらかなにも感じない
⑥寝言、寝相などで思い当たることはありますか？ ※
⑦顔をまっすぐ前に向き、目だけ左右を見てもらったとき、目の充血は？ ※	全体的に充血側面だけ充血風呂から上がると充血