神仙堂薬局 初回相談問診票(H)

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。(は必須項目)

都道府県
性別

①-A 【頭の症状】 頭が重い
頭に熱がこもった感じ
頭にボワーっと浮いた感じ
頭がガンガンする
頭が締めつけられる
頭がスッキリしない
【精神的な症状】やる気がおきない
不安感がある
落ち込む
イライラする
悲しい
考えることができない
【眠りについて】寝付くのに時間がかかる
よく目が覚める
夢を見る
①-B【自律神経症状】頭












アゴ




血管系





呼吸器系





消火器系























手足









筋肉






全身





その他









起きて30分以内に小便が

小便が思ったより少ししか出ないことが



一日の小便の回数




【体調チェック】①みぞおちを押すと




②-1人差し指から小指までの4本指を肋骨の両側にえぐる(肋骨裏側)ようにいれようとしてください。


②-2指はどれくらいまで入りますか?


③手の平をへそにあててください(手の平の中心がへそ)ドキドキと脈を感じますか?



④同じくへそとみぞおちの真ん中あたりに手をあててください。ドキドキと脈を感じますか?



⑤アキレスけんからひざ下まで、ふくらはぎをもんでどんな感じがしますか?




⑦顔をまっすぐ前に向き、目だけ左右を見てもらったとき、目の充血は?