アクティブウーマン留学センター お申し込みフォーム
下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。(
※
は必須項目)
氏名
※
姓:
名:
ローマ字
※
メールアドレス
※
誕生日(例:1988/10/05)
※
性別
※
男性
女性
職業
電話番号
※
携帯番号
※
携帯メアド
住所(〒含む)
※
住所(カタカナ)
※
パスポート番号
ビザタイプ
観光ビザ
ワーキングホリデー
学生ビザ
ビザ取得状況
未申請
申請中
申請済み
英語レベル
初心者
中級
上級
渡航都市
※
学校名
※
コース名
※
入学希望日(語学学校は毎週月曜入学)
※
コース期間(○週間)
※
追加無料手配
航空券手配(提携会社より直接メールが行きます)
現地到着日(土曜日到着がおすすめ)
※
滞在手配
※
要
不要
滞在方法
ホームステイ
寮
ホームステイor寮 滞在期間
※
学生寮部屋タイプ(サンパシフィック・カレッジのみ)
2人部屋
4人部屋
空港送迎手配
※
要
不要
【ホームステイリクエスト】たばこを吸う
はい
いいえ
家庭内に喫煙者がいてもいいですか
はい
いいえ
どちらでもいい
動物はいてもいい
はい
いいえ
どちらでもいい
子供がいたほうがいい
はい
いいえ
どちらでもいい
アレルギーがある
はい
いいえ
ある方はアレルギーの種類
ホストファミリーへの要望
その他 弊社への連絡事項
アクティブウーマン約款を読んだ上で、アクティブウーマンへ留学手続き代行業務を委託するhttp://active-woman.net/info/company.php
※
はい
いいえ
カウンセリングにご来店いただいたことはありますか?
※
はい
いいえ